青光眼會不會好！？ - 藥品
By Isla
at 2005-08-31T00:00
有青光眼會好嗎！？還是都不會好＝ ＝？
Update:
我不喜歡看文章＞＜
可以簡短說明嗎？
青光眼的成因及治療 青 光 眼 ， 從 字 面 上 看 來 ， 實 在 看 不 出 是 啥 毛 病 。 說 不 定 知 道 「 寡 人 之 疾 」 的 人 ， 比 知 道 青 光 眼 的 人 要 多 上 好 幾 倍 咧 。 這 個 毛 病 是 因 為 ， 古 人 若 罹 患 青 光 眼 ， 因 為 醫 療 不 夠 ， 常 常 就 會 拖 到 末 期 ， 這 時 候 完 全 失 明 ， 而 且 瞳 孔 半 張 ， 若 以 光 線 直 接 投 射 到 瞳 孔 裡 ， 可 以 看 到 青 色 的 反 光 。 故 以 此 為 名 。 成 因 ： 眼 壓 太 高 一 般 認 為 是 眼 壓 太 高 ， 壓 壞 視 神 經 頭 ， 導 致 神 經 頭 死 亡 萎 縮 。 但 是 ， 有 一 說 是 因 為 眼 壓 高 到 足 以 破 壞 局 部 血 液 循 環 ， 導 致 神 經 頭 缺 血 而 死 。 反 正 不 論 如 何 ， 如 果 眼 壓 對 於 你 的 神 經 頭 來 說 太 高 了 ， 那 神 經 頭 就 會 被 迫 死 亡 。 何 謂 眼 壓 我 們 可 以 把 眼 睛 想 像 成 一 個 皮 球 。 如 果 裡 面 沒 有 東 西 ， 那 就 癟 掉 了 （ 這 就 是 眼 球 破 裂 時 候 發 生 的 情 況 ） 。 為 了 維 持 一 個 形 狀 ， 眼 睛 裡 面 有 些 內 容 物 ， 然 後 有 一 些 液 體 ， 會 經 由 循 環 的 方 式 ， 一 直 維 持 眼 睛 裡 面 的 壓 力 ， 不 但 維 持 眼 睛 的 形 狀 ， 而 且 這 個 壓 力 對 於 養 分 的 運 送 ， 也 是 有 幫 助 的 。 如 果 這 個 循 環 通 路 不 順 暢 ， 那 麼 太 多 的 液 體 積 在 眼 睛 裡 面 ， 壓 力 自 然 上 升 。 雖 說 ， 壓 力 是 使 煤 炭 變 成 鑽 石 的 原 動 力 ， 可 惜 我 們 的 視 神 經 頭 不 是 煤 炭 ， 壓 了 它 只 會 使 它 死 掉 ， 不 會 讓 它 變 成 鑽 石 。 種 類 及 症 狀 青 光 眼 有 多 種 分 類 法 。 一 般 分 成 ： 先 天 性 ： 先 天 構 造 異 常 ， 若 從 子 宮 裡 面 就 發 生 ， 則 會 有 溢 淚 、 怕 光 、 牛 眼 等 徵 狀 。 早 發 性 （ 嬰 兒 性 及 青 年 性 ） ： 在 青 年 期 以 前 發 生 ， 會 有 視 野 缺 損 、 視 力 不 佳 、 頭 痛 、 嘔 吐 。 隅 角 開 放 型 ： 一 般 沒 有 症 狀 。 等 發 生 嚴 重 的 視 野 缺 損 時 ， 常 常 已 到 晚 期 。 近 視 眼 及 糖 尿 病 者 為 高 危 險 群 。 隅 角 閉 鎖 型 ： 這 種 常 常 發 生 在 黃 種 人 老 人 家 。 常 以 急 性 發 作 為 表 現 。 遠 視 眼 為 高 危 險 群 。 續 發 性 青 光 眼 ： 因 為 其 他 原 因 而 引 起 的 。 譬 如 外 傷 、 葡 萄 膜 炎 、 白 內 障 、 藥 物 、 其 他 少 見 疾 病 所 引 起 。 其 他 ： 末 期 青 光 眼 、 正 常 眼 壓 型 青 光 眼 、 無 水 晶 體 性 青 光 眼 、 偽 水 晶 體 型 青 光 眼 等 等 。 診 斷 一 般 以 「 眼 壓 」 為 診 斷 標 準 。 95％ 正 常 人 的 眼 壓 在 21 毫 米 汞 柱 以 下 ， 所 以 ， 我 們 一 般 用 這 個 數 字 （ 21 ） 為 標 準 。 超 過 21 就 要 懷 疑 ， 超 過 30 （ 或 曰 28 ） 大 概 就 一 定 要 治 療 了 。 但 是 ， 有 些 人 眼 壓 雖 在 正 常 範 圍 內 ， 仍 會 有 青 光 眼 的 表 現 。 這 些 人 ， 採 取 的 標 準 就 要 比 較 嚴 格 。 另 外 ， 還 有 一 些 暗 室 俯 臥 測 驗 、 水 負 荷 測 驗 、 視 野 檢 查 等 等 ， 都 可 以 用 來 診 斷 青 光 眼 。 治 療 不 同 的 類 型 ， 有 不 同 的 治 療 ： 閉 鎖 性 ： 第 一 步 ： 雷 射 （ LI ） 、 第 二 步 ： 藥 物 、 第 三 步 ： 手 術 、 第 四 步 ： 冷 凍 。 開 放 性 ： 第 一 步 ： 藥 物 、 第 二 步 ： 雷 射 （ LTP ） 、 第 三 步 ： 手 術 、 第 四 步 ： 冷 凍 。 續 發 性 ： 先 針 對 其 根 本 毛 病 治 療 ， 同 時 對 青 光 眼 做 治 療 。 比 如 說 ， 如 果 懷 疑 藥 物 引 起 ， 就 先 停 用 藥 物 ， 針 對 青 光 眼 治 療 。 如 果 是 白 內 障 腫 脹 引 起 ， 那 就 要 對 白 內 障 施 以 手 術 。 預 後 青 光 眼 可 怕 的 地 方 ， 在 於 需 要 長 期 控 制 ， 病 人 容 易 失 去 耐 心 ， 像 高 血 壓 和 糖 尿 病 一 樣 。 這 種 慢 性 的 毛 病 ， 其 間 的 變 化 ， 和 因 應 的 用 藥 、 雷 射 方 針 ， 也 是 千 變 萬 化 。 所 以 ， 病 人 最 好 找 個 「 固 定 」 的 醫 師 ， 這 樣 醫 師 才 知 道 你 的 病 情 變 化 ， 和 你 對 藥 物 的 反 應 程 度 。 另 外 ， 已 經 被 壓 死 的 神 經 細 胞 ， 是 不 會 再 生 的 。 所 以 ， 這 個 毛 病 是 「 不 可 逆 」 的 ， 沒 辦 法 回 到 從 前 的 。 治 療 目 標 在 於 ， 如 何 穩 定 病 情 ， 不 要 繼 續 壞 下 去 。 病 人 應 該 勤 量 眼 壓 ， 認 真 點 藥 ， 並 定 期 檢 查 視 神 經 頭 及 視 野 。眼壓高雖然不是造成青光眼的唯一原因然而高眼壓的確是導致青光眼視神經病變的重要危險因子。目前青光眼的治療主要仍著重在以藥物、雷射或手術等方法降低眼壓。藥物治療方面，局部點眼藥物比起口服或注射藥物，具有使用方便，藥物作用直接及全身性副作用少等特點，為最普遍的治療管。膽素激導性藥物 （cholinergic drugs）膽素激導性藥物是目前治療青光眼藥物中歷史最悠久的，早在1876年Lagueur就以 physostigmins 來治療青光眼，目前知道我們主要是利用藥物作用在虹膜及睫狀體上的 muscarinic receptor 所產生的效果。臨床上膽素激導性藥物可分為direct-acting cholinergic agents 及 anticholinesteraseagents 兩大類。前者直接作用在膽素激導性接受體，目前使用最多的為 pilocarpine。後者是經由抑制膽素酯酵素（cholinesterase）來達到加強內生性乙硫膽素作用的目的，此類藥物因常會導致局部及全身性副作用，現在已很少使用。Pilocarpine 可以治療隅角閉鎖性及隅角開放性青光眼，但是在這兩種不同情況下治療的作用機轉是不同的﹕（1）於隅角閉鎖性青光眼，pilocarpine可以收縮瞳孔括約肌，繃緊虹膜,將最周邊的虹膜拉離開小梁組織網（trabecular meshwork）使隅角較為開放，前房液（aqueous humor）可以流出，青光眼獲得緩解。必須注意的是，因為絕大多數隅角閉鎖性青光眼是因瞳孔性阻斷（pupillary block）的機轉造成的，而解除瞳孔性阻斷的最佳方法為在周邊虹膜製造切口peripheral iridotomy，使前房液除了經由瞳孔之外，還可以經過周邊虹膜切口由後房流向前房。因此pilocarpine 雖然有降低眼壓的作用，仍然無法取代周邊虹膜切開術在治療隅角閉鎖性青光眼的地位，有許多患者在接受虹膜切開術後，眼壓不需要以藥物控制即可維持在正常範圍。另外必須注意，急性青光眼發作眼壓很高時瞳孔括約肌因局部缺血對藥物反應不佳。這時應該先以高張性藥劑（hyperosmoticagents），Diamox，局部 ß - 阻斷劑等將眼壓降低，而非一味地點 pilocarpine，恐怕不但沒有效果，還容易造成藥物中毒，嚴重的話有可能導致死亡。（2）於隅角開放性青光眼，pilocarpine可以收縮睫狀體肌，因而牽扯鞏膜距（scleral spur）及小梁組織網，使小梁片（trabecular sheet）彼此分開且防止許萊姆氏管（Schlemn’s canal﹞塌陷，造成較為通暢的前房液排出管道。這種增加小粱房水排出管道（trabecular outflow）的效果是不受到瞳孔大小的影響的。雖然 pilocarpine會增加 trabecular outflow 它卻會減少 uveoscleraloutflow, 因此當患者的 trabecular outflow 已經完全沒有作用時，點pilocarpine 不但無法降低眼壓，反而可能加重病情。點入 pilocarpine 藥水後一小時內眼壓開始下降，效果持續4到8小時，一般建議每 6 個小時點一次。溶液製劑的濃度從0.25％到10％不等，虹膜顏色較深的眼患者可能需要較高的濃度才能得到最大藥效。除了溶液製劑外，還有其它不同的局部投藥方式，這些方式都是希望減少用藥次數，延長藥效,減少副作用，例如 Ocusert 藥效可達一星期，pilocarpine gel 藥效可維持一天，pilocarpine polymer —天只需點兩次。使用 pilocarpine 較常見的副作用為﹕瞳孔縮小，在照明較差的環境下視覺不佳，尤其本身已有白內障的患者，視覺影響更大﹔睫狀體肌收縮，在年輕人尤其明顯，可能引發數百度近視或頭痛。在全身副作用方面，要注意呼吸道及心臟血管系統受到的影響，重症肌無力患者要注意藥物治療是否受到干擾。對藥物過敏的患者及有眼球內發炎現象的患者不可使用 pilocarpine，有下列各種情況的患者，最好儘快量不要使用 pilocarpine﹕慢性阻塞性肺疾，消化性潰瘍，巴金生氏病（Parkinson's disease），心動徐緩，血壓過低，重症肌無力，周邊視網膜變性，高度近視，及有視網膜剝離的過去史者。（腎上腺素激導性催動劑）（adrenergic agonist）Darier在1900年即以結膜下注射腎上腺素 （epinephrine）治療青光眼，到1923年 Hamburger 嘗試以局說 epinephrine眼藥水來降眼壓。當時對青光眼的分類並不了解，有些患者使用後病情反而惡化，同時 epinephrine 在溶液中並不穩定，因此當時此藥並未受到歡迎。後來因為隅角鏡研發成功使青光眼的分類較為明確，且在溶液中加入抗氧化劑使藥物較為穩定後，腎上腺素又逐漸受到重視。目前對於腎上腺素與前房液體動力學之間的關係瞭解得還不夠透徹，一般認為它可以增加前房液經由小梁組織網及葡萄膜鞏膜路徑往外排出的速度，藉此降低眼壓。因為同時會使瞳孔散大，隅角閉鎖性青光眼患者在未接受週邊虹膜切開術前不可使用此藥。局部腎上腺素點眼劑容易造成刺激性結膜炎，過敏性眼瞼結膜炎及結膜充血的現象，少數患者會有全身性症狀，如心悸、高血壓及早發性心室收縮。這些副作用使此藥的實用性大打折扣。後來研發成功的 dipivefrin(Propine），是將腎上腺素加上兩鏈 pivalic acid 酯化而成的前驅藥（prodmg），如此可以大幅增加藥物的角膜穿透性，以較低濃度眼藥達到相同的眼球內藥物濃度，即減少局部及全身性副作用卻維持同樣的降壓效果。 局部點入propine後，眼壓於半小時內開始下降，於1到4小時間達到最低點，降幅為20%到24％，一般建議每12小時點一次。患有嚴重高血壓，心臟病及甲狀腺素中毒（thyrotoxicosis）的患者不要使用腎上腺素點眼藥。因其它疾病同時在服用reserpine，monoamine oxidase inhibitor，antihistamine 或是 tricyclicantidepressants 的患者，點用腎上腺素眼藥要特別留意可能產生的全身性副作用。Clonidine 同樣是腎上腺素激導性催動劑，是比較具有選擇性的α2摧動劑 Makabe 於1966年發現靜脈注射 clonidine可以降低眼壓，Hasslinger在1969年使用局部 clonidine 眼藥也有相同的效用。一般認為α2 摧動劑會抑制前房液形成，藉此降低眼壓。另一方面，clonidine容易穿透 blood-brain barrier，作用在腦**血管舒縮中樞 (vasomotor center)，擴張周邊血管，可以大幅降低血壓，不利於青光眼患者視神經的血流灌注。Apraclonidine（Iopidine）乃是將 clonidine 加上一個 amide group 形成的藥物，如此可以減少藥物穿透過blood- brain barrier，減少不利的中樞神經系統副作用，卻仍保有抑制前房液分泌的效果。局部點入 Iopidine，眼壓於一個小時內開始下降，約3到5小時後達到最低，下降幅度為 30％ 到 40％。較常見的副作用為輕微眼瞼回縮（lidretraction），結膜變白及瞳孔放大，另外會造成口乾及鼻子乾的現象。長期點用 Iopidine 所遭遇的問題主要為過敏性眼瞼結膜炎、皮膚炎及tachyphylaxis。 過敏反應在點藥後9小時就可以發生，治療期間愈久，產生過敏反應的患者比例也愈高。另外有 20％ 到 30％ 的患者在治療一段時間後，Iopidine 即失去其降壓效果。由於前述兩大問題，目前認為 Idopidine適合用來治療眼前房雷射手術後，白內障手術、白內障青光眼聯合手術或視網膜玻璃體手術後短暫性的高眼壓狀況，但不太適合拿來治療慢性青光眼患者。β -腎上腺激導性對抗劑 (β<{pan lang="EN-US" style="mso-bidi-font-size: 12.0pt">- adrenergic antagonist )Propranolol 為最先被發現具降低眼壓效果的 ß -blocker，但因其局部點眼劑會造成角膜知覺麻痺（cornealanesthesia），不適合當作治療青光眼的藥物。在經過一番研究後，最後發現 ß -blocker 中的 timolol 局部點眼劑比較不會產生角膜及結膜的副作用，也不容易產生 tachyphylaxis，成為首先上市的 ß -阻斷劑局部點眼藥水。由 fluorophotometry 及 topography 的研究，確定ß -阻斷劑可以減少前房液形成， 一般認為這是因為 ß -阻戳劑可以阻礙睫狀體上皮細胞上的ß-接受器所致。 局部點入 timolol 後30到60分鐘眼壓開始下降，2小時後達到最佳藥效，一般建議每12小時點藥一次。對於虹膜顏色較淡的西方人，0.25％濃度可能就可以發揮最佳藥效，但對於虹膜顏色較深的東方人，也許需要點用 0.5％濃度才能得到最佳藥效。對於已經在內服高量 timolol 的患者，加上局部點眼timolol 藥水，並不會進一步改變血壓、眼壓及脈動速度。多數患者在點入timolol 後，不會覺得有明顯的不適。此藥的局部副作用主要是會減少結膜goblet細胞數，減少淚液分泌並使淚液不穩定，患者可能會覺得眼較乾澀，若原先即有眼球表皮病變（ocular surface disorder）的患者會覺得較困擾。全身性副作用必須留意是否有呼吸道痙攣，心肌收縮及心電傳導有無受到影響，是珞有中樞神經系統的問題，如沮喪、焦慮、睡眠不良、記憶喪失、意識迷糊、幻覺、陽萎......等。另外 timolol 會使血液中 triglyceride 濃度增加，減少highdensity lipoprotein （HDL）濃度。 Timolol 常被當作治療大多數青光眼的第一線用藥。小孩子點用此藥必須特別謹慎，尤其是新生兒或小嬰兒，要防備窒息（apnea）發生。具有下列情況者不適合使用 timolol：氣喘、慢性阻塞性肺疾、重症肌無力、心肌衰竭、血壓過低、竇性心動徐緩、 一度以上的心臟傳導阻斷、低血鉀症，血糖控制不穩定容易發生血糖過低的糖尿病患者。為了減少 ß -阻斷劑所引起的呼吸系統副作用 ，betaxolol 於1982年上市，是第一種具心臟選擇性的局部ß -阻斷劑眼藥水。一般認為它降眼壓的作用機轉和timolol —樣，同樣建議十二小時點一次。除了0.5％的溶液製劑外，另有0.25％的懸浮液製劑（Betoptic S）。後者是將藥物懸浮在 ploymerresin 形成的顯微粒中，以增加患者點用後的舒適感，且以較低濃度即可達到相同的降壓效果。曾有研究指出，betaxolol 比起 timolol 較不易被吸收進入全身血液循環。患有呼吸道疾病的患者，對 betaxolol 的忍受度比 timolol 大，但仍有可能在用藥後導致氣喘發作，因此仍須謹慎。Betaxolol 引起的心臟方面副作用相對地顯得較明顯，但是中樞神經系統的副作用則比timolol少見。脫水碳酵素抑制劑（carbonic anhydrase inhibitor ）(CAI)當 acetazolamide 開始成為利尿劑後不久，Becker 即發現口服此藥可以降低眼壓，長期服用後效用不減。但是口服CAI常會令患者全身不適，如全身無力，肢端感覺異常、沮喪、厭食、腸胃不適、耳鳴 、性慾喪失等，因此局部CAI點眼劑的研發是有必要的。經過大約四十年的努力，克服了藥物不穩定性、局部副作用及藥物穿透眼球能力等困難後，第一種局部 CAI 點眼劑 dorzolamide （Trusopt）終於在1995年6月上市。目前建議 0.2％ Trusopt每8小時點用一次。眼壓於點藥後兩小時降到最低點，降幅 ( 23％，效果和0.5％ betaxolol 12小時點一次差不多。局部副作用主要是點藥後口內有短暫性苦感，眼灼熱感及刺痛。全身性副作用如肢端感覺異常，全身無力等情形很少發生，經過一整年的治療後，患者並未發生代謝性酸中毒或血液中電解質失衡現象。最近有報告指出，虹膜顏色較淡的患者使用 Trusopt 後降壓效果優於顏色較深者。本文書寫時台灣還沒有使用 Trusopt的經驗，未來本藥在國人的療效如何仍有待觀察。後序除了上列藥物外，目前還有許多深具治療青光眼潛力的藥物正在不同的實驗階段進行試驗。無論藥物的發展多麼進步，醫師對藥物的了解及掌握多麼徹底，其實影響治療是否成功的主要關鍰，恐怕還是患者的合作度（compliance）。如何增加患者的合作度呢？讓患者了解疾病的本質，治療的目的，不治療所可能導致的嚴重後果。事先告知藥物可能引發的副作用，教導正確的點藥方法以減少副作用發生的機會。並且在可能的情況下，儘可能簡化處方，讓患者方便，不致於覺得生活品質受到明顯影響，如此願意與醫師合作，才能達到最佳治療效果
青光眼如何治療?可以治癒嗎?
青光眼可用點眼藥、口服藥、雷射治療、或手術等方法來控制。一般而言,視神經一旦受到傷害,就無法再回復。青光眼的治療,事實上只能算是"控制眼壓,穩定病情",而非"治癒"。
青光眼通常可用眼藥或口服藥來控制。這些藥物可以降低眼壓,但是必須持續且按時使用才行。
所有的青光眼病患必須定期接受檢查,必要時得改變治療方法來治療。 眼藥、口服藥甚或手術,只是用來預防進一步的傷害並保存現有的視力,而無法"回復"原來的視力。
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