請問現在的止痛藥裡面有哪些是斷絕神經系統而止痛的？ - 類固醇

By Agnes
at 2005-01-06T00:00

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By Kristin
at 2005-01-09T15:04

安寧療護的基本理念是中止一切積極的化學、外科、放射線等抗癌療法，而以提升癌症末期病患之生活品質為主要目標。因為在癌症末期有2/3～3/4的病患會有中度以上的疼痛，故其照護內容之核心部份即是疼痛控制，或疼痛緩解，使得處理這個最常見的症狀，成為療護人員最重要的任務之一。
　　近二十年來，由於疼痛在解剖、生理、藥理及心理學方面的進步，驅使疼痛治療也跟著出現很大的變革。在癌症疼痛控制方面，尤其是脊髓內嗎啡類藥物注射法（Intraspinal Opioids Injection）的確立以及長效的新劑型嗎啡口服劑（如MST Continus）的開發上市，使得嗎啡一面倒成為全球性的一個趨勢。目前在國際間，要評估任何一個國家之癌症疼痛治療水準之高低與否，常以該國年間嗎啡之總使用量為參考指標。自從1986年世界衛生組織（WHO）公佈緩解癌性疼痛之指針以後，國內醫界也逐漸跟進，但以每年之總使用量而言，可能仍然不及歐美先進國家的1/10，因此善用嗎啡給藥的空間，仍有積極推展的必要。雖然目前已知嗎啡是最接近理想的一個止痛藥，但理論上而言，以單一的止痛藥或單一的治療模式來控制複雜的癌性疼痛勢必有困難。一般認為只要遵循WHO模式的癌性疼痛治療法即有7～8成的病患可獲足夠的疼痛緩解，甚至有高達九成除痛率的報告，以上的成績主要是針對最常見的侵害受容性疼痛（Nociceptive Pain）如骨轉移。然而癌性疼痛當中，有些是對鴉片類藥物之療效顯示抵抗性，例如神經源性疼痛（Neurogenic Pain）或神經病變性疼痛（Neuropathic Pain）及交感神經系統由來的疼痛（Sympathetic Pain, Sympathetically Maintained Pain），此兩種難治的疼痛雖然所佔比率並不高（約10%），但可能都是神經阻斷術可以發揮神效的情形。正如前述，因有多種機轉可能導致多彩的癌性疼痛，且緩和醫療人士大致認同癌性疼痛是一種涉及身、心、靈等多層面的”Total Pain”，因此合理的癌性疼痛控制方法絕非僅有一種而是應該多元化的由一個團隊來處理，理想的團隊之組成通常需要一名麻醉醫師，眾所周知，他們即是施行神經阻斷術之最佳人選，以下本文將提出麻醉醫師對神經阻斷術運用於癌症末期疼痛處理之見解，以供參考。
　　神經阻斷術的定義即是針對交感神經及腦脊髓神經或神經節附近使用化學方法（藥物）或物理方法（加溫或冷卻），以遮斷神經內刺激傳達的一種診療模式。常用的藥物如表五，有局部麻醉劑及神經溶解劑，又稱為神經破壞劑。局部麻醉劑則可依濃度選擇性的遮斷不同功能的神經纖維而達到不同的目的。臨床上神經阻斷術可定位於內科療法（藥物療法）與外科療法（手術療法）之間的一種介入性疼痛治療（Interventional Pain Management），亦可歸類為侵犯性技術（Invasive technique），這又涵蓋很多種Hi-Tech的治療模式，包括運用電氣刺激、特殊輸藥系統（Drug Delivery System）、熱凝固器及冷凍探針等，大部份都是麻醉醫師比較熟悉的，唯有少數才是通常由神經外科醫師執行，如頸椎側索截斷術（Cervical Cordotomy）及腦下垂體破壞術，因此廣義的神經阻斷術與介入性疼痛處理幾乎是可以被劃上等號。
　　神經阻斷術主要可分為兩大類：即是體神經阻斷術（Somatic Nerve Block）及交感神經阻斷術（Sympathetic Nerve Block）。依阻斷目標點或解剖學部位可列出更多臨床上常用的神經阻斷術如表一。其中療效特別好的是腹神經叢阻斷術，此為教科書中記載最詳盡的，也是最常施行的交感神經溶解術。
　　施行神經破壞術（Neurolysis）時，一般使用的藥劑是高濃度酒精，原則上它將破壞所有種類的神經纖維，但不一定能對全部的神經組織產生作用，尤其是注射於末稍神經時，仍會有再生現象，實際上，此長期間的療效大約可持續數個月至多數年而非永久性。因為酒精之比重較腦脊髓液輕，因此適合注入蜘蛛膜下腔（Intrathecal Neurolysis），並應用於胸壁或會陰部的疼痛處理，但注射時的病患姿勢則是非常重要而不能出錯。然而要完全避免阻斷作用波及運動神經，在技術上而言卻相當不易，此即為神經破壞術不能被接受而漸被其他止痛療法取代的主要原因。除此之外，注射酒精後尚有可能引發神經炎（Post-Block Neuritis）或產生完全不同性質的疼痛（Anesthesia Dolorosa），讓病患付出很大的代價去換取更大的困擾而得不償失。這些隱憂加上石碳酸（Phenol）的安定性不夠，添加甘油（Glycerine）的製劑未上市等調配問題，明顯的影響了破壞性神經阻斷術於癌症末期疼痛控制的實用性。比起20～30年前，神經阻斷療法應用於癌性疼痛控制之施行比率，如今普遍下降已是不可否認的事實，無論其原因為何，神經阻斷術確實依然保有獨持的優點與地位。
　　神經侵犯性止痛療法當中，比神經破壞術之接受度高而曾被喻為止痛階梯之第四步（The 4th Step of the Analgesic Ladder）的即為脊髓內嗎啡注射法，它的主要適應症是經積極口服嗎啡後止痛效果不彰時，其次是病患無法忍受各種止痛藥之副作用而痛苦不堪時，此止痛模式可經由放置於硬膜外腔或蜘蛛膜下腔的導管衍接於體外的幫浦（Pump）給藥，亦可將整個Pump植入體內再應用各種作用於脊髓之止痛藥物諸如Clonidine、Ketamine、Midazolam等以達到別於古典止痛療法的疼痛緩解，通常它是對位於深部的體性疼痛較有效，但對位於橫隔膜之上或是神經病變性疼痛則療效較差，可能需要併用他法。
　　在癌症末期病患施行神經阻斷術的目的是：一、取代或輔助療效不彰的嗎啡藥物療法；二、減低原來的劑量進而減輕副作用。由於適用在此類病患的神經阻斷術並非全都是神經破壞術，故在此務必強調非神經破壞性阻斷術的效果與意義。除了治療癌症末期病患的疼痛症候群（Therapeutic Block），諸如肌筋膜性疼痛（Myofascial Pain）、神經根病變（Radiculopathy）、神經叢病變（Plexopathy）、帶狀泡疹（Herpes Zoster）、交感神經性疼痛（Sympathetic Pain）等。此外，還可用來診斷疼痛的病因（Diagnostic Block）或推測神經破壞術的預後（Prognostic Block）。但以局部麻醉劑確認療效的Test Block並不能保證神經破壞術後的成功與否。
　　神經阻斷術之作用機轉主要是：一、遮斷疼痛傳導路；二、打斷疼痛之惡性循環即是Pain-Spasm-Pain；三、交感神經阻斷。至於在癌症末期病患甚至是臨終前一個月（狹義的終末期），究竟何時才是實施神經阻斷術的時機，則是見仁見智，沒有一定的準則。以往認為破壞性神經阻斷術是最後手段之看法並不一定正確，原則上，當口服嗎啡經增加劑量後，其副作用太強或療效毫無起色時，即可積極考慮。有些病例適合先做神經溶解術，例如被外科醫師認為不能切除的胰臟癌，於開刀當中即可直接在腹神經叢施予酒精注射，爾後針對未獲完全緩解的部份疼痛（Residual Pain），才使用WHO模式的止痛療法。更有些病例適合兩者併用，以截長補短的方式達到最適當的疼痛控制。因此，施行時機的選擇可能依病情本身、病患家屬的想法以及醫師的訓練背景，再加上醫病關係而有所差異。無論如何，在癌症末期實施神經破壞術的注意事項如下：
一、確認疼痛與癌症是相關的（Cancer-Related Pain）。
二、病患之預期存活期間不宜太長。
三、破壞神經組織之前，務必先做Test Block。
四、病患之身體狀況可以承受神經阻斷術之侵襲（Invasiveness）。
五、原則上應在X光引導下施行此術，以提高安全度與成功率。
六、疼痛最好是局限於身體之某一部位（Well-Localized）。
七、施行者務必具備充分的經驗，並堅守「說明」的義務。
　　因為癌症末期的疼痛是一個複雜的病態，處理方式難免因人而異，然而基本原則應該都是共通的，在此再三強調：
一、正確的診斷與原因的探討。
二、不斷的評估與再評估疼痛。
三、儘量配合病患及其家屬的要求。
四、多元化的處理疼痛。
五、Do No Harm（勿傷害病人）。
〔結論〕
　　同一病患可能在身體之不同部份罹患因不同機轉引發的不同種疼痛，因此從事緩和疼痛醫療工作的團隊務必正確的診斷出致痛的病因，方能積極治療疼痛。凡是以改善生活品質為目的之任何止痛模式，都可遵照上述的原則一一給予嘗試，審慎的選擇使用或併用神經阻斷術的時機，則是臨終療護的理想。
　　假設遇到連人格都已改變的Total Pain病患，臨終照護人員也必需接受約有5%的疼痛病患是無藥可救或令人束手無策（Unrelieved Pain）的事實，此時，醫師也只能領悟疼痛治療的倫理（即是病患有權利要求止痛，而醫師更有幫助病患除痛的醫務），及盡人事，聽天命的自我交代。
　
表一
※神經阻斷術之種類：（依解剖部位之分類，即阻斷目標點）
一、腦神經阻斷術－
1. 三叉神經末梢分枝
2. 三叉神經節（Gasserian Ganglion）
二、脊髓神經阻斷術－
1. 枕神經（Occipital Nerve）
2. 上腕神經叢（Brachial Plexus）
3. 肋間神經（Intercostal Nerve）
4. 脊椎旁體性神經（Paravertebral Somatic n.）
5. 硬膜外腔（Epidural Space）
6. 蜘蛛膜下腔（Subarachnoid Space）
7. 坐骨神經（Sciatic Nerve）
8. 胸腔內、肋膜間（Interpleural Space）
三、交感神經阻斷術－
1. 星狀神經節（Stellate ganglion）
2. 腹神經叢（Celiac Plexus）
內臟神經（Splanchnic Nerves）
3. 腰部交感神經節（Lumbar Sympathetic Ganglia）
4. 仙骨前交感神經幹（Pre-Sacral Sympathetic Trunk）
5. 上下腹神經叢（Superior Hypogastric Plexus）
6. Impar神經節（Impar Ganglion）
　
　
表二
※神經阻斷術之優點：
一、對病患之全身狀態、意識及精神活動沒有明顯的負面影響。
二、如操作正確，可完全緩解疼痛，療效乾淨俐落。
三、可減低止痛藥的劑量，因而減輕或避免副作用。
四、一次處置可獲數週乃至數個月以上的長效止痛。
五、比較簡單的技術甚至可於安寧病房或居家處理。
　
　
表三
※神經阻斷術之缺點：
一、有些特殊技術危險性較高，需要熟練的醫師才能執行。
二、如需使用高科技（Hi-Tech）的儀器設備時，耗費醫療成本遠比口服嗎啡高出數十倍以上。
三、有些合併症可能危及病患生命，或反而弄巧成拙，加倍困擾。
四、執行上，沒有比WHO三階梯式止痛法簡便。
五、屬於輔助手段，不能成為癌性疼痛處理之主流。
表五
※神經阻斷術比較常用的藥劑：
一、局部麻醉劑
Lidocaine (0.5% ～ 2%)
Bupivacaine (0.125% ～ 0.5%)
二、神經破壞藥
Ethylalcohol (50% ～ 95%)
Phenol glycerine (5% ～ 10%)
三、介於上述兩者之間的長效藥
Dibucaine (1% )
Tetracaine (8% ～ 20%)
　
　
表六
※廣義的神經阻斷療法：（其他介入性疼痛治療）
一、脊髓嗎啡注射
二、熱凝固療法（Radiofrequency）
三、冷凍止痛法（Cryoanalgesia）
四、腦下垂體破壞術（Pituitary Destruction）
五、頸椎側索截斷術（Cervical Cordotomy）
2005-01-17 09:10:11 補充：
請問有哪位是真的很認真可以回答出最完整的答案的...本來就只是找找資料互相交流~又不是交報告

By Hamiltion
at 2005-01-06T01:39

天哪！是還不錯啦！可訴Goose 你卻用直接複製的....有點.....打混ㄋㄟ.=.=|||
2005-09-10 14:41:13 補充：
我就是查丸資料後用自己的意見打出來的！不像抹人，只知道複製

By Skylar Davis
at 2005-01-08T20:34

普拿疼跟阿斯匹靈，是因為阻斷發炎物質的產生的關系而止痛。所以它們是治發炎的痛。
類固醇，同樣也是阻斷發炎物質的產生，只是它用在更嚴重的發炎上。
所以，吃了普拿疼、阿斯匹靈、類固醇，只能止發炎造成的痛，若是被捏了一下還是會痛。
瑪啡，是因為提高痛覺的閾值，所以變成一般的痛對大腦來說比較沒感覺。
你說的斷絕神經系統，除了把神經切掉之外，就只有局部麻醉劑（如lidocaine這個藥)是這個作用，它是讓神經細胞的鈉通道不通，造成神經訊號不傳遞。

By Jack
at 2005-01-08T04:07

我也很好奇,所以搜尋了一下,發現還蠻多的...(請點選連結)嗎啡三環抗憂鬱劑及抗癲癇藥物DEMEROL普拿疼 百服寧

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