為何抗生素需要管制 - 抗生素
By Edith
at 2005-10-01T00:00
在抗生素濫用、缺乏管理的情形下，台灣許多健康孩童體內居然已有抗藥性。抗藥性對健康將產生多大威脅？台灣為何無法有效管理抗生素的使用？ 最近台灣又有一項紀錄搶下世界第一。這一次，卻讓台灣人民心中充滿焦慮。 根據三軍總醫院的研究，台灣全省43家醫院裡感染侵襲性肺炎鏈球菌的兒童，對盤尼西林的抗藥性已經高達76％，對紅黴素的抗藥性更高達90.6％。美國兒童的抗藥性只有25～30％。 侵襲性肺炎鏈球菌會引起肺炎、腦膜炎、敗血症，而肺炎是台灣十大死因之一。因為抗藥能力強，台灣兒童感染肺炎鏈球菌的死亡率高達9.6％，比美國的2％死亡率高出將近四倍。 抗藥性的成長速度也很驚人。國家衛生研究院臨床研究組主任也是中研院院士何曼德，在南港平靜的辦公室裡不安地指出，肺炎鏈球菌十年前在台灣的抗藥性是0％，「五年內從0變到70％以上，這真是驚人的發展，」他說。更令人憂心的是，這些肺炎鏈球菌的感染不光發生在醫院裡，而且在我們生活的社區裡。 負責三總研究的小兒感染科主任王志堅，也從沒有在罹病的孩子身上找到肺炎鏈球菌，盤尼西林的抗藥性竟然也高達85％。 托兒所感染抗藥性 高雄榮總醫師邱貞嘉1995～97年，從托兒所、幼稚園裡2905名「健康的」兒童（兩個月大到七歲）咽喉內，找到的肺炎鏈球菌檢驗，結果顯示有71％都對盤尼西林有抗藥性，95％對類似紅黴素中最常用的開羅理黴素（Clarithromycin）有抗藥性（表1）。也就是說，看似健康的台灣兒童，即使不生病，不吃藥，仍可能在托兒所、幼稚園感染到抗藥性，增加以後生病時治療上的困難。 「這樣普遍的抗藥性真是驚人，」邱貞嘉即使在要求語氣穩重中立的學術刊物《臨床微生物期刊》（Journal of Clinical Microbiology）上，仍然忍不住動了情緒。 「這樣看來托兒所就像醫院了，」國家衛生研究院副研究員麥當勞（Lawrence McDonald），從美國疾病管制局（CDC）被延攬到台灣做抗藥性研究，在談到台灣排名「世界第一」的抗藥性時，也瞪大了眼睛：「我們會以為抗藥菌都在醫院裡面，事實上托兒所裡的孩子彼此接觸也會感染抗藥性，而且那裡面所能做的感染防治又很少。」 除了肺炎鏈球菌高抗藥性，在台灣病人身上找到的其他菌種，也有高過世界其他國家的抗藥性表現。台灣醫院內最常感染的葡萄球菌、金葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎桿菌等，台灣都有高過世界的抗藥性（表2、表3）。 「在台灣，許多抗生素幾乎已經沒有用了，」世界感染學權威何曼德院士，初冬面對台灣微生物學者的公開演講中，冷峻地結論。 沈重地指出問題後，如何管理台灣濫用抗生素成為理所當然的重點。 抗生素濫用無人管 十月初，在腸病毒危機調查當時農委會主委邱茂英的監察委員張德銘，開始約談所有跟抗藥性問題相關的部會官員。 第一步，就是要追問到底台灣每年使用多少抗生素？用到哪裡去了？ 這個動作讓國衛院的何曼德很滿意，因為連國家衛生研究院都很難找到這樣的數據。「台灣抗生素到底用多少，非常祕密，沒有人說話，」何曼德承認國衛院的困境。 看似簡單的問題，卻連向來以「黑面」著稱的政治老手張德銘監委都幾乎碰壁。 「抗生素的商品名分類有1500種，人類最常用的有150種，台灣有紀錄的只有103種，健保局給付的有106種……」張德銘描述相關官員對「管理」抗生素的數字都有困難。 緊追不放的張德銘，終於讓官員擠出數字來。卻是從海關進口代碼中回歸出的抗生素「價格量」，而沒有能精確指出到底使用多少抗生素的「重量」。價格量只能依當時的價格「推估」使用量，不僅不精確，得出的金額竟然與健保局的給付差了20億元，引出醫院、診所虛報藥費的另一個問題。 醫生偏愛抗生素 到底台灣醫界誰在濫用抗生素？從中央健保局每年近90億元的抗生素帳單上，過去兩年成長最快的抗生素種類，可以稍微看出端倪。（表4） 成長最快的紅黴素類抗生素，相對在台灣的抗藥性表現上也最突出，國衛院的何曼德就明確指出：「紅黴素在台灣幾乎已經沒有用了。」 另外，從使用量成長最多的前五種抗生素看來，診所濫用抗生素的狀況比醫院濫用更嚴重。（表4） 「台灣抗生素用得最多的是小兒科門診，但是小兒科的病裡有90％都是用抗生素無效的，因為它們多數都是病毒性的感染，跟細菌沒有關係（抗生素只對細菌有效），」國衛院的何曼德說。 但是，因為抗生素毒性低，所以醫生用起來也特別大膽。「這是台灣醫療習慣的問題，醫生對自己沒有信心，只要有感染，一定要放上抗生素才放心，」做了17年小兒科醫師，三軍總醫院的王志堅說明台灣門診醫師的心態。 病人「看病就要拿藥」的心態也是門診濫用抗生素的主因。「我就有病人拿著藥單到藥局後又跑回來問我：發燒怎麼沒有給消炎藥？」長庚兒童醫院院長林奏延，描述台灣病人對「消炎藥」（抗生素）的迷信。 另外，醫院裡外科手術預防感染上抗生素的濫用也很嚴重。 11月初，一個星期六下午，急著宣揚「減用抗生素」觀念的國衛院院士何曼德，對著一批批穿著白袍的醫師演說強調：「台灣醫院裡手術全部都有用抗生素，為預防用抗生素的適當使用量是1～2劑（daily dosage），最多用一天，但是台灣的外科醫生卻用七、八天之久。」 根據國衛院的研究，台灣醫院中的病人，66％的時間都有抗生素治療，是美國的兩倍以上。「這種用法只有在埃及這種開發中國家才會看到，」國衛院的麥當勞指出，埃及醫院的病人有80％時間接受抗生素治療，連泰國都只有44％。 只能用道德勸說？ 管理這些「濫用」的方式，必須先確定到底致病的原因是什麼，是否真的需要使用抗生素？ 問題是，台灣醫生的看診方式很少要求、也沒有時間要求檢驗病人的癥狀是什麼原因造成的，到底是病毒感染或細菌感染？ 「台灣醫院的門診，每天有幾千人，三分鐘看一個病人，怎麼有可能做檢驗？」國衛院的何曼德呼籲中央健保局改變看診的規則，要求醫生確定病因才能申請抗生素用藥的給付。 以效率著稱的長庚醫院體系下，兒童醫院院長林奏延就不覺得這個建議可行。 林口長庚兒童醫院門診大廳，不間斷地響著孩子們痛楚的尖聲哭叫，林奏延現實地指出第一線臨床經驗要求的就是醫師的判斷：「有感染徵狀的病人大部份屬於輕微（mild）的病情，不可能去做檢體檢驗。」根據國衛院的研究，台灣醫院看診的確有將近一半（42％）的抗生素處方，是根據醫師「經驗」（empirical）開藥的。 如何減少台灣醫師濫用抗生素，何曼德與林奏延都同意「教育」是最重要的工作。但是這種長期的「道德勸說」，對台灣短時間內層出不窮，且越來越兇猛的病菌是不是有用，卻又引起很多懷疑。 中華民國感染症醫學會每年都會辦一、二次講習，教育醫師們正確使用抗生素的常識。 11月初在台北榮總舉辦的「86年度醫師院內感染管制初階研習會」中，下午轟轟響著幻燈片投影機聲音的黑暗空間裡，後面幾排穿著白袍的醫師紛紛垂頭閉上了眼睛。 參加這次講習的學員，九成以上都是大醫院裡準備參加「感染專科醫師」考試的年輕醫師。台上講師一面看著牆上幻燈片的內容解說，一面開著玩笑說：「沒關係，你們可以慢慢閉著眼睛聽。」 一位資深醫師批評，台灣醫師對這個主題根本不重視，所以教育的效果也很有限。而且「這種講習應該多到鄉下去辦，這是第一線開業醫師需要知道的事，現在這類活動都在台北舉行，」他說。
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