(必填) 病人基本資料表(為了解詳細病況，請詳填) P.1
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性別：女
年齡：33
所在地： (請填寫以方便推薦該區醫師)
身高/體重：150cm
血壓：148/100
懷孕(問病期間有無懷孕可能)：無
婚姻(未已婚)：
發病時間：
主訴說明：iga腎病，西醫說只能控制，其他無法治療
過去病史（已患疾病)：
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P.2
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關於您的主訴，是否有附加說明：
症狀好發於何處：
(如胸口，腹部，四肢，或全身...)
症狀好於於何時：
(如夜間，晨起，運動後，疲憊..)
發作時怎樣會舒服些，或更痛苦些：
(如平躺，休息，坐立，喝水，按壓...)
發作時持續多久：
(如 1min，半小時，漸增強..)
發作時的性質：
(如抽痛，刺痛，悶痛，脹痛，棒擊...)
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中醫四診區(請詳填) p.3
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飲水多寡和頻率：
(參考：口渴;渴卻不想喝水;渴但喝水後還是渴;渴喝水卻會不舒服;
喜歡喝熱水還是冰水呢? 喝完熱水或冷水後感覺比較舒服??)
目前舌頭之外觀為何?
http://www.kitazono.jp/benkyo/tongue.htm
http://www.healthcity.net.tw/upload/2005314170412.jpg
(請從上面兩個連結中選出至少一個較為相似者)(可重複選擇...但請加上註明是哪些)
(若自己有數位相機及網路相簿...建議自行拍攝以代替文字敘述...)
(於日光燈下or大太陽下...不加閃光燈得到之相片較為真實...)
以上表格僅為參考與討論用途，若需服藥還是請由醫生給予建議治療。
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