心衰竭的衛教? - 藥品

By Ophelia
at 2005-05-24T00:00

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By Irma
at 2005-05-27T04:14

認識心臟衰竭
圖片參考：http://www.healthno1.com/health/feature/image/feat...
心 臟 方 面 的 症 狀 心 臟 跳 動 加 快 出 現 奔 馬 律 。 大 部 份 的 病 人 會 出 現 心 臟 擴 大 的 情 形 。心 臟 跳 動 有 雜 音 或 跳 動 不 規 則 。 下 肢 水 腫 ： 開 始 出 現 在 身 體 下 端 部 份 ， 典 型 是 發 生 在 下 肢 踝 部 。 可 能 導 致 肝 腫 大 ， 易 出 現 腹 水 及 黃 疸 等 肝 臟 受 損 的 症 狀 。 可 能 導 致 頸 靜 脈 怒 張 。 心 臟 衰 竭 治 療 使 用 利 尿 劑 它 的 作 用 是 排 泄 體 內 過 多 的 水 份 ， 減 輕 心 臟 負 擔 。 使 用 利 尿 劑 ， 會 使 身 體 內 的 電 解 質 如 鉀 、 鈉 ； 隨 水 份 排 泄 掉 ， 所 以 在 平 常 的 飲 食 上 ， 須 補 充 含 鉀 質 的 東 西 ， 如 香 蕉 、 柳 丁 、 橘 子 等 水 果 。 使 用 毛 地 黃 ， 也 就 是 強 心 劑 ， 它 的 作 用 是 ：使 心 臟 收 縮 時 有 力 ， 也 就 是 增 加 心 臟 收 縮 的 強 度 ， 使 心 臟 流 出 的 血 量 增 加 。 在 合 併 有 心 房 纖 維 顫 動 時 ， 可 使 心 臟 跳 動 減 慢 ， 減 少 呼 吸 困 難 ； 但 是 不 能 使 心 臟 跳 動 過 慢 ， 所 以 吃 藥 之 前 需 先 量 心 跳 次 數 ， 若 少 於 6 0 次 / 每 分 鐘 ， 則 應 報 告 醫 師 。 如 果 有 以 下 的 副 作 用 出 現 如 ： 噁 心 、 嘔 吐 、 黃 視 、 精 神 錯 亂 或 心 跳 少 於 6 0 次 / 每 分 鐘 ， 應 報 告 醫 師 。 使 用 血 管 擴 張 劑 的 藥 物 治 療 ：擴 張 週 邊 血 管 ， 以 減 輕 心 臟 的 負 擔 。 使 用 血 管 緊 縮 素 轉 化 鋂 抑 制 劑 如 C a p t o r i l ：可 以 擴 張 週 邊 血 管 阻 力 ， 減 少 心 臟 的 負 擔 。 減 少 水 份 的 積 留 。 延 長 病 人 的 生 命 。 多 休 息 ， 減 輕 生 理 和 情 緒 上 的 壓 力 ， 以 減 輕 心 臟 的 負 荷 。 限 制 液 體 及 鈉 的 攝 取 ： 食 物 中 的 鹽 分 不 可 過 多 ， 一 天 勿 超 過 3 - 5 公 克 ( 約 一 小 湯 匙 ) ， 病 人 可 利 用 鹽 的 代 替 品 加 入 食 物 內 ， 以 取 代 餐 桌 上 的 調 味 鹽 ， 使 低 鈉 食 物 較 為 可 口 。 但 是 許 多 鹽 的 代 替 品 含 有 鉀 ， 因 此 使 用 時 必 須 考 慮 腎 臟 的 情 況 。 水 份 不 可 超 過 1 0 0 0 - 1 5 0 0 m l / 天 ， 以 免 加 重 心 臟 負 荷 。 氧 氣 的 治 療 ： 如 果 病 人 有 呼 吸 困 難 的 情 形 ， 使 用 氧 氣 治 療 時 ， 流 量 可 在 2 - 3 升 / 分 鐘 ， 以 減 輕 病 人 症 狀 。 必 要 時 可 採 外 科 治 療 ： 如 先 天 性 心 臟 病 及 瓣 膜 性 心 臟 病 所 導 致 的 心 衰 竭 ， 應 考 慮 採 外 科 治 療 。 心 臟 衰 竭 照 護 減 少 造 成 心 臟 負 擔 的 因 素 ， 如 避 免 感 冒 、 貧 血 及 減 少 壓 力 。 休 息 和 活 動 ： 輕 度 的 心 臟 無 力 病 人 ， 可 以 照 常 上 班 ， 但 是 要 多 休 息 ， 減 少 身 體 的 活 動 。 嚴 重 心 臟 無 力 病 人 ， 應 躺 在 床 上 休 息 ， 以 減 少 心 臟 的 負 擔 ， 如 果 有 呼 吸 困 難 的 情 形 ， 除 了 氧 氣 之 外 ， 可 將 床 頭 搖 高 ， 或 是 利 用 床 旁 桌 休 息 。 保 持 心 情 愉 快 ， 不 可 太 勞 累 。 躺 在 床 上 應 時 常 翻 身 ， 增 加 四 肢 的 活 動 ， 而 且 要 做 深 呼 吸 運 動 ， 使 肺 部 擴 張 ， 減 少 肺 炎 發 生 。 控 制 飲 食 的 量 ， 並 限 制 水 份 及 鹽 分 的 攝 取 ：太 胖 的 病 人 ， 應 減 少 三 餐 的 飲 食 量 ， 限 制 醣 類 如 ： （ 朱 古 力 ） 和 動 物 性 的 油 脂 （ 油 炸 的 東 西 ﹐ 如 油 條 ） ， 減 少 體 重 以 減 輕 心 臟 負 擔 ； 避 免 食 用 高 鹽 及 醃 製 品 如 ： 滷 味 、 鹽 、 醬 油 ﹑ 醬 菜 等 食 物 ， 因 以 上 食 物 會 使 水 份 在 身 體 蓄 存 ； 水 、 果 汁 、 湯 汁 過 份 攝 取 易 造 成 水 份 蓄 留 增 加 ， 應 每 日 攝 取 量 與 排 出 量 平 均 。 限 制 訪 客 ： 因 為 親 友 來 訪 ， 會 減 少 休 息 的 時 間 ， 有 時 會 增 加 心 情 的 激 動 ， 無 形 中 增 加 心 臟 的 負 擔 ， 所 以 應 限 制 。 大 小 便 的 排 泄 ： 大 便 時 不 可 用 力 ， 以 免 增 加 心 臟 的 負 擔 ， 所 以 有 大 便 不 順 時 ， 要 告 知 醫 護 人 員 ， 採 取 高 纖 食 品 及 服 用 適 當 的 軟 便 劑 。 日 常 生 活 和 保 健 ： 當 病 情 改 善 時 ， 在 醫 師 的 允 許 下 ， 不 必 限 制 太 多 的 活 動 ， 可 以 下 床 活 動 。 病 情 較 輕 者 ， 一 般 可 照 常 工 作 ， 但 是 勞 力 性 工 作 應 避 免 ， 例 如 ： 駕 駛 員 及 重 工 作 者 應 換 工 作 。飲 食 ： 少 量 多 餐 ： 採 低 膽 固 醇 ， 低 鈉 飲 食 。 多 吃 含 纖 維 素 的 食 物 ， 保 持 大 便 的 通 暢 ， 避 免 閉 氣 用 力 。 如 果 體 重 超 過 ， 應 該 控 制 三 餐 的 飲 食 及 熱 量 ， 維 持 正 常 體 重 。 男 生 ： ( 身 高 - 8 0 ) & a c u t e ; 0 . 7 ； 女 生 ： ( 身 高 - 7 0 ) & a c u t e ; 0 . 6 。 吃 完 飯 後 ， 不 可 立 刻 工 作 ， 應 休 息 3 0 - 6 0 分 使 心 臟 休 息 。 戒 煙 及 避 免 吸 二 手 煙 ： 吸 煙 是 造 成 冠 狀 動 脈 疾 病 的 危 險 因 素 ， 應 禁 止 吸 煙 ， 以 免 增 加 心 臟 的 負 擔 。 保 持 規 律 的 生 活 ： 早 睡 早 起 ， 最 好 上 午 及 下 午 各 安 排 一 次 短 暫 休 息 及 睡 眠 。 維 持 愉 快 的 心 情 ， 遠 離 興 奮 、 緊 張 、 生 氣 的 情 況 ， 以 免 增 加 心 臟 負 擔 。 避 免 太 冷 太 熱 、 溫 差 太 大 、 空 氣 不 好 的 環 境 ， 如 ： 洗 三 溫 暖 ， 進 出 冷 氣 房 。 女 性 應 盡 量 避 免 懷 孕 ， 以 免 增 加 心 臟 負 荷 ， 加 重 心 臟 衰 竭 症 狀 。 觀 察 有 無 復 發 症 狀 ： 如 有 呼 吸 急 促 、 咳 嗽 、 下 腹 腫 脹 、 下 肢 水 腫 、 無 法 採 半 坐 臥 休 息 時 應 迅 速 就 醫 。 出 院 後 應 按 時 服 藥 及 回 診 。

By Anonymous
at 2005-05-26T10:29

心悸病人的評估
定義
所謂心悸 ( palpitation ) 是病人本身感覺到心臟有不正常活動。 心悸可以反映出心臟跳動改變的狀況，例如: 心臟收縮力或心跳快慢的改變。 但對某些病人來說，非心臟方面的疾病也可能會被認為是心臟的不正常活動，而使病人誤認是心悸。心悸的原因包括:
1.心律不整
心律不整是心悸最常見的原因，可能有潛在的危險其中竇性心搏過速是最常見的診斷，而心室早期性收縮也是常見的診斷之一。
2. 非心律不整性之心臟異常包括心臟衰竭及瓣膜性心臟病都可能造成心悸。
3.非心臟性的疾病
非心臟性的疾病也可能會造成心悸。其中最常見的原因包括: 發燒, 甲狀腺機能亢進，藥物影響及心理方面的問題。
流行病學
心悸其實經常發生。但是大多數健康的人不會特別理會。 只有一小部份的人會因此而尋求醫療的協助。 因為大部份心悸的病人都被診斷成其他疾病，因此並沒有正確的統計指出心悸在基層醫療的發生率有多高。 某些人發生危險性心悸的機率較高，但與性別與種族無關。　除了非心臟活動性因素，如胸壁收縮或腸道蠕動外，大部分的心悸是因為心臟跳動速度，節律， 及收縮力的改變引起的。
一. 心臟疾病
包括缺血性心臟病，心肌病變與瓣膜性心臟病，這些疾病常常發生心律不整且被認為是心悸。有缺血性心臟病的病人，更可能因為心律不整而造成死亡。
1.心律不整
　 心律不整會改變心臟跳動速度、節律、及收縮力。因竇性心搏過速而造成的心跳加快可能被認為是心悸。因心室早期性收縮而造成的心跳暫停，或隨著暫停之後而造成的有力收縮，也可能被認為是心悸(表 1)。
2. 非心律不整性之心臟疾病
非心律不整性之心臟疾病可能會影響心臟的收縮力並因而造成心跳速度的改變(表2)。如: a.鬱血性心衰竭鬱血性心衰竭會造成心跳加快而被認為是心悸。
b. 瓣膜性心臟病
瓣膜性心臟病會改變心跳速度及收縮力而被認為是心悸。
二. 心理疾病
　 　例如焦慮、緊張及心身病，都與心臟性或非心臟性心悸的發生有關。 儘管這些病人並不會因此而增加猝死的機率。但他們卻是最常接受抗心律不整藥物治療的病人。因為這些病人會對正常的心臟活動更為敏感，而把它當成是心悸。因焦慮和緊張而造成過多的茶兒酚鹼(catecholamine)分泌也會增加心跳速律及收縮力。
三. 其它疾病
　　 例如糖尿病、甲狀腺疾病、發燒及貧血也都可能造成心悸。非心臟性異常會進一步影響心跳速度及收縮力，並且對大部分因這些疾病而住院的病人來說，一旦詳細的詢問病史，都承認有心悸的症狀。系統性疾病如貧血或甲狀腺機能亢進，會增加心跳速度及收縮力。
四. 老年人
　 　老年人最常發生心律不整並且有較高的猝死率。
　
五. 藥物
藥物如乙型交感神經阻斷劑會改變心律，而毛地黃(digoxin)會加強心臟收縮力而造成心悸。
臨床特徵
詳細的病史詢問是評估心悸的主要部驟。也可當成醫師尋找引起心悸原因之線索(表3)
1. 現在病史
注意病人描述心悸的感覺，可能使用的詞句例如:心臟像在賽跑的感覺，或像是有人在胸前重擊一樣，或心跳忽然停了一下。其他包括胸痛、喘息、胸悶都可能被心悸的病人拿來描述心悸。重要的是當心悸的病人主訴有胸痛喘息時，要注意是否有嚴重心血管疾病。
2. 對於心跳節律的描述可請病人自己數出心跳的節律，對的病人來說對診斷是有幫助的。儘管大部份的病人不知道什麼是良性或惡性心跳節律，但如果病人描述的心律是快速且非常不規則的話，則病人可能有心房顫動。
3. 加重因素
會導至心室早期性收縮或竇性心搏過速的因素都應避免，這包括了運動、抽煙、咖啡、焦慮、壓力、發燒、生理期、酒精、巧克力及某些化學物質的暴露。另外完整的藥物使用史，包括醫師處方與非醫師處方，或藥房藥物的使用都應了解。
4. 緩解因子
包括頸動脈按摩或valsalva手法，如果使心悸緩解，則可能是心室上心搏過速(supraventicular tachycardia)。
5. 相關症狀
胸痛、暈厥或冒冷汗，通常表示嚴重的疾病，並且須要更仔細的評估。心悸伴隨著胸痛可能表示有缺血性心臟病，而大部份有暈厥或眩暈並伴有心悸的病人極有可能有心律不整。
其他相關症狀:例如潮紅或感覺異常並伴隨心悸可能表示是停經症候群或緊張。當醫師檢查病人的脈搏六十秒鐘，如發現有不規則心律，則超過 90%可在Holter EKG上發現明顯的心律不整。在少數例子中，醫師可能會摸到與病人心悸同步的心臟額外收縮。收縮時的心雜音可能表示有心臟瓣膜性疾病。非心臟方面的發現如甲狀腺腫大、發燒或姿態性低血壓，我們應懷疑是否為甲狀腺機能亢進症，感染或貧血。
實驗室檢查
血液分析
1. 電解質
電解質異常會造成或加重心律不整，特別是對使用利尿劑或是有腎臟或腸胃疾病的病人。.　　
2. 血紅素
心跳加快的病人應檢查血紅素。
3. 腎臟功能
腎衰竭也會造成心律不整。
4. 藥物濃度
根據病史檢查毛地黃(digoxin)，茶鹼(theophyllin)及其他藥物的血中濃度。
5. 甲狀腺功能
當病人的病史或理學檢查有甲狀腺問題時才檢查。
心電圖檢查
有心律不整、缺血性心臟病、其他心臟疾病或年齡太大的病人，當有心悸發生時，必須實行心電圖檢查，但對某些有心臟疾病的病人來說，心電圖檢查可能是正常的。以下是些心電圖上有幫助的發現 電圖上可發現PR間隔變短及δ波) 。
1. 當 ST節段改變或 T波倒置，可能是缺血性心臟病或陳舊性心肌梗塞。
2. 當心軸左偏或在 V1有 Q波或 V5 有 R波時 可能有心臟擴大。
3. 竇房節阻滯，或心室傳導阻滯，及Wolff-Parkinson-White症候群(心
4. 心室外節律及心房顫動。
24小時 Holter 心電圖
是目前最有用的心電圖檢查，可增加心律不整被發現的機率。
使用時機
當病人懷疑有明顯心律不整，並且伴隨有胸痛、冒汗、或暈厥，並且有心肌缺血，心肌病變，及瓣膜性心臟病時， 可安排24小時Holter心電圖檢查，但檢查結果必須與病人的臨床症狀一起參考。
使用限制
1. 檢查時心律不整的型態與臨床症狀不相符。
2. 假陽性偏高，大約有 77% 的無症狀病人在 24小時的監測下可發現心律不整。
3. 並非所有心律不整皆會在 24小時內發生。
選擇性監測心電圖
針對不常發生心悸但卻伴有嚴重症狀，如暈厥的病人。包括有電話監測，48至72小時監測及事件記錄心電圖。運動心電圖對15% 有正常24小時Holter心電圖的病人可找到心律不整，對於有缺血性心臟病，心血管疾病，或運動引起的心悸，應安排運動心電圖檢查。
計畫性電刺激
計畫性電刺激對於有生命威脅的心室心律不整，特別是有心血管疾病者，且對於單純的治療無效的病人是有需要的。
心臟超音波
對於評估心臟瓣膜及心臟房室大小是有幫助的。 而壓力下心臟超音波
可幫助有缺血性心臟病並伴有心悸的病人評估其心壁的收縮。
心導管檢查
對於有心血管疾病及需要治療的病人是有幫助的。
治療
因為心悸有很多原因，不論是心臟因素或非心臟因素，除非診斷已經確定，否則不應服用藥物治療。
治療非心律不整導致的心悸
一般治療
包括對病人的諮詢與教育，藉由此種方法可減輕病人的焦慮，並治療因心理因素所產生的心悸。在詳細評估並排除嚴重疾病造成的心惚寣A請病人安心是最有效的治療。
治療系統性疾病
例如甲狀腺疾病及貧血或感染。
袪除額外因素
例如某些藥物或咖啡因。
試驗性治療
試驗性治療應避免，乙型交感神經阻斷劑對於須要諮詢的病人是沒有幫助的，並且對於因鬱血性心衰竭及瓣膜性心臟病的病人可能有潛在危險。其他的抗心律不整藥應該要等到診斷確定後才可使用。 因可能造成另外的致命性心律不整(pro-arrthymic effect)。如使用於低危險性的病人可能反而會增加死亡率。
治療因心律不整導致的心悸
因心律不整導致的心悸，例如竇性心搏過速的病人，應接受諮商並應去除可能的影響因素。大多數沒有嚴重的症狀，如昏厥或胸痛的心悸病人並沒有增加心臟致死率的危險性。　抗心律不整之藥物治療只有在控制明顯的心律不整時才有需要，並且對証狀的改善有幫助。
良性的心房心律不整
例如心房早發性收縮或心室上心博過速如果只有輕微症狀， 不必接受治療。
房室節再進入心搏過速( atrioventicular reentry tarchycardia )及心房顫動
或心房撲動
　房室節再進入心搏過速及心房顫動或心房撲動可以用頸動脈按摩，digoxin，verapamil，或 乙型交感神經阻斷劑來治療。 verpamil 因效果較快，並且可以使用在不能使用毛地黃的 W-P- W 症候群病人上， 因此是臨床上常用的藥物。
心室早發性收縮及不持續性的心室心搏過速
心室早發性收縮及不持續的心室心博過速在過去20年中一直是猝死的原因之一。 有心血管疾病的人危險性更高。 假如這些病人有很明顯的症狀，應接受治療，但是並沒有證據顯示治療會降低死亡的危險性。
治療病人的心血管疾病比單純使用抗心律不整藥物來得有效，最近的研究顯示沒有心臟疾病的病人此類心律不整並不會增加死亡的危險性。
持續性的心室心搏過速
持續性心室心搏過速或心室顫動的病人，應接受抗心律不整藥物的控制以預防猝死。
追蹤
大部分心悸的病人並不會因心悸而提高死亡率。 大部份心悸與焦慮有關. 經由衛教與諮詢可把此情況有效的改善。
表1 　心悸的心律因素
竇性心搏過速（sinus tarchycardia）
心室早發性收縮 ( venticular premature contraction)
心房早發性收縮 ( artrial premature contraction)
再進入性心房心跳過速 ( artrial reentry tachycardia)
心房撲動或顫動( arthrial flutter or fibillation)
竇性心搏過緩( sinus bradycardia)
竇性病態症候群( sick sinus syndrome)
竇房結阻滯( artrial venticular block )
傳導異常( conduction disturbance)
心室心搏過速( venticular tarchycardia)
心室撲動( venticular flutter)

From Ambulatory Medicine
表2　心悸的非心律因素
非心臟因素
心臟因素

焦慮
發燒
懷孕
血糖過低
嗜鉻細胞瘤
甲狀腺機能亢進
動脈瘤
動靜脈廔管
橫膈顫動
腸氣
肌肉抖動
藥物
心室衰竭
心肌症
心臟節律器
二尖瓣脫垂
瓣膜性心臟病
心包膜炎

From Ambulatory Medicine
　
　
表 3 病史詢問時該注意之問題
心悸產生時

1. 是否心臟突然多跳或少跳一下? 額外收縮
2. 突然發生超過每分鐘120下，規則或不規則心跳: 陣發性心博過速
3. 與興奮或激動無關: 心房顫動, 心房撲動, 甲狀腺毒症, 貧血, 血糖過低, 焦慮
4. 很快發生, 但非突然發生且與興奮或激動無關: 出血, 血糖過低, 腎上腺瘤
5. 與服藥有關嗎? 煙草, 咖啡, 茶, 酒精
6. 是否站立時發生? 姿態性低血壓
7. 對中年婦女來說是否伴隨潮紅或流汗? 停經症候群
8. 是否心律是正常的? 焦慮

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