使用類固醇的問題.. - 類固醇

過去以來，類固醇一直被稱為「美國仙丹」、或被摻入藥丸當成「某某特效藥」，以至於我們常在報章新聞上看到因為使用類固醇過量造成的併發症；正因為大眾傳播廣泛報導的結果，類固醇藥害造成的嚴重性漸漸深入民心，教育正確用藥觀念已，但是矯枉過正的結果，當現在的醫師告訴病人處方內將加上類固醇時，病患和一旁的家屬幾乎馬上變臉，露出驚嚇的表情：「醫師啊！類固醇不是會讓骨頭壞掉嗎？我能不能不要用？」面對今昔兩種迥然不同的態度，我們不禁要為類固醇蒙上不白之冤來申訴，難道這些過去稱為「仙丹」的藥物，真的會如坊間的違藥、禁藥、甚至毒藥般，讓人避之唯恐不及嗎？當然類固醇還是類固醇，它並沒有改變，變的是使用(或服用)者的觀念。類固醇就像一把利刃，用得好足以救人無數，使用不當卻也可能致人於死，「藥」與「毒」之間的把握，正是一個有尊嚴專業醫師的良心事業。以疼痛治療的領域而言，專科醫師除了使用非類固醇性消炎藥(NSAIDs)、類鴉片藥、及鎮痛輔助藥外，各種的痛點注射和神經阻斷術可說是疼痛科醫師最常應用的法寶；而且醫師會在注射的同時，有時會添加類固醇來鞏固治療的效果。所以，醫師的責任，除了正確使用類固醇來解除病患的痛苦外，還要教導社會大眾對類固醇有正確的認識 ─ 不迷信與過度依賴它的療效，但也不要過度排斥。  + 類固醇是什麼?類固醇又稱“副腎皮質素”，它其實是存在人體內正常情況下的分泌的賀爾蒙，除了控制身體的養份如：葡萄糖、脂肪、蛋白質之代謝、電解質的平衡、影響免疫系統外，在特殊的情況下還會大量分泌，讓身體可以應付一些緊急的需要，所以又屬於「壓力性賀爾蒙」的一種。既然是人體體內自然產生的物質，理論上它就不可能是會對身體有害的「毒藥」，之所以讓大眾聞聲色變，完全是因為過去被濫用的後果。  + 類固醇的適應症類固醇藥物有穩定細胞膜，及阻止疼痛神經纖維(C和A delta神經)傳遞，及抑制前列腺素(prostaglandins)發炎物質生成的作用，因而具有消炎特性，可以減輕骨破壞性疼痛、及神經或脊髓受擠壓引起的疼痛；類固醇還能提高情緒、增加食慾；所以對軀體性疼痛或神經病變性痛也都有效。對癌症的病患而言，需要用到類固醇的情形相當常見，尤其是癌細胞快速擴散造成疼痛，例如腫瘤引起的頭疼，類固醇可以降低顱內壓、縮小腫瘤體積、及減輕腦水腫，或是癌細胞轉移至脊椎骨，壓迫神經根造成下肢厲害的麻痛等。由於這類疼痛變化的速度很快，往往需要給予大量口服或靜脈的類固醇才能減輕疼痛。但對於一般非癌症又有局部疼痛的病患，如果口服消炎止痛藥一段時間後的效果不彰，或使用劑量很大已經造成副作用時，如果疼痛的部位侷限一處，組織發炎也很明顯時，疼痛科醫師會採用注射方式，將類固醇直接打入局部的痛點、關節腔內、周邊或中樞神經附近，這樣一來，就可以最少的藥量，最短時間內，達到消炎、消腫、及安定神經的止痛目的，也不會有發生許多副作用的機會。這類的注射技術可適應相當多的病痛，但必須依據實際臨床的情況做最適當的判斷，以下僅就幾種疼痛門診最常見的類固醇注射作簡單的介紹：  + 硬脊膜外類固醇注射對下背痛的病人，疼痛科醫師常採用兩種特殊的類固醇注射術：分別是硬脊膜外注射(epidural injection)及脊柱小面關節注射(facet joint injection)，而且使用得當，往往有「藥到病除」、「一針見效」的神奇療效。以硬脊膜外注射而言，這類注射最常應用在一些長期的下背痛疾病，這些病人大多有脊髓神經壓迫的症狀(radiculopathy)，表現出長期背痛，單側或雙側下肢有麻痛或放電的感覺，在電腦斷層或核磁共振照射下可以見到有骨刺或椎間盤突出及壓迫的特徵。許多這類病患往往在歷經長時間的消炎止痛藥、復健、或推拿整脊治療後未能改善，被判定可能需要作脊椎手術。以筆者的經驗，在我們給予硬脊膜外注射後，大多數都有背痛改善或明顯的下肢放電、麻痛減輕，雖然以電腦斷層追蹤往往沒有明顯椎間盤的改善，但是疼痛的減少顯示神經根發炎確有減輕，若反覆注射2-3次，疼痛改善會更加明顯，腰椎可以活動的範圍也加大，病患可以因此免除接受脊椎手術或大量止痛藥引起腸胃不適的困擾。但是並不是所有的下背疼痛都可以應用這類打針，所以最重要的就是找出適合注射的疾病。雖然腰椎硬脊膜外類固醇注射的歷史可追溯到1957年[，但至今它的地位仍未獲真正肯定。雖然不斷有許多臨床實驗為它的止痛應用背書，但因缺乏設計良好的對照組，或樣本數不足，以至於許多學者仍質疑硬膜外注射的療效。一般認同可以改善的適應症，除了椎間盤突出或骨刺造成的神經根壓迫痛(radicular pain)外，還包括各種原因造成的放射狀疼痛(radiating pain)如：脊柱滑脫症、壓迫性骨折、轉移性腫瘤或脊柱手術後症候群等；其作用機轉，最有可能是扮演了抑制發炎反應的進行，使得受刺激的神經敏感性降低，而非針對被壓迫的神經病變作治療。注射最重要的目的是止痛。大部分的病人在注射後可以馬上得到疼痛的緩解(大多是局部麻醉劑的作用)，而類固醇則可維持數週至3個月的效果。一項綜論性報告顯示有25-89 % 病人獲得馬上疼痛解除，並有35-86 % 維持止痛由6週至5年。另外頸椎的放射狀痛，以硬脊膜外類固醇治療似乎也有不錯的效果：報告顯示單一次注射就能減輕八成的疼痛，且止痛維持達平均三年以上。雖然許多學者仍然懷疑此注射是否有長期的療效，但是即使只能提供短期的止痛效果，也為病患爭取了一段無痛的空窗期，可以好好進行復健矯正而無須開刀。  + 脊柱小面關節注射腰椎小面關節很早就被發現與下背痛有相關，「脊柱小面關節症候群」(facet joint syndrome)這個名詞在1933年就被提出，症狀除了背痛外，也有些神經症狀放放射腿部，並且疼痛會因腰的曲伸或旋轉有關；但因為許多早期的小面關節病變在一般放射線檢查並沒有異狀，而椎間盤壓迫引起的神經症狀又特別的明顯，後者吸引了專家的注意力，使大家忽略了的關節受傷後引起的疼痛。脊髓神經後支的一條小分支支配這個關節的感覺，醫師可以經由透視x光的協助下，由背部作深層的注射將此神經作阻斷。由於每個小分支神經支配上下兩的關節，所以打針必須涵蓋在每個病變小面關節的上下各一節作注射。因為注射時往往可以重複誘發病人平時相同的疼痛，而注射後立即檢查病人可以發現疼痛及脊椎活動範圍有立即的改善，所以運用局部麻醉藥合併類固醇做小面關節神經阻斷或小面關節內注射，可以同時達到本病診斷及治療的目的，並可以作為未來是否需要作神經燒灼術的評估。與硬脊膜外注射類似的，小面神經阻斷或小面關節注射所能提供的是短期的止痛效果，長期止痛效果並不穩定，但因為這類注射的效果快速明顯，對於背痛嚴重，無法工作的病患可以提供一有效的治療選擇。有項回溯性的研究調查了99位做過小面關節注射(共119次注射)的病患，並發現其中反應極好的佔了17%(疼痛完全恢復超過三個月，並可以返回工作)，25%效果很好(疼痛改善超過70%，也可以返回工作)，9%普通(疼痛減輕約一半)，4%勉強，另44%沒有進步。另有一項研究顯示，臨床上診斷為腰椎小面關節痛的病人，以注射方式可以確認病因的比率為16至94 %。因此對一些長期背痛又不明原因的病患，此注射技術不失為一項最有力的檢查及治療工具。  + 其他關節部位注射(Intra-articular or Peri-articular Injection)關節內(或滑液腔內)注射類固醇是治療慢性青春期關節炎快速、有效、且極安全的治療方法，以放射線元素強化的核磁共振攝影評估治療結果顯示，兒童及成年人在注射13個月後關節腔內發炎及翳狀物減少，但軟骨及身長的成長並不受影響。此外許多的關節處的腱鞘、滑液囊、或關節內發炎如：肘關節內上髁炎、肩峰下肌腱炎、或薦髂關節炎的局部注射類固醇也有不錯的效果。以下僅就疼痛科常做的這類注射簡介：  薦髂關節炎(Sacroiliaitis)：可因外傷或不當使用引起疼痛，最多的原因還是骨關節炎，也可能因類風濕性關節炎或外傷後關節炎造成。大多數病人會在薦髂部位疼痛及壓痛，有時放射至下背或下肢，但很少低於膝蓋；會因合併腰部及臀部肌肉緊張而使得彎腰或站立而更痛。因為一般X光的表現不明顯，所以以採用局部注射類固醇不僅可以達到診斷目的，同時有治療的效果。  梨狀肌症候群(Piriformis syndrome)：這是指坐骨神經通過骨盆的坐骨大孔時，被橫斜而過的梨狀肌壓迫引起的疼痛。這類的疼痛包括下肢麻痛、感覺異常、有時合併無力，或有放電的感覺，簡直就是一般人所謂的「坐骨神經痛」，唯一的不同處在於本病不是因為「骨刺」，而是因為「肌肉」引起疼痛。大部分的病因是外傷(跌倒使臀部突然墜地)，也可能因過度使用臀部或下肢肌肉引起。由於是肌肉的病變，所以病人常照了許多腰椎的X光都沒有異常；如果不巧可以看到一些退化或骨刺，就可能被當成腰椎神經根病變治療而不得要領；事實上，有一些簡單的理學檢查，可以在門診就對此病作出診斷，並馬上以類固醇注射，往往有很好的治療效果。  尖峰下肌腱炎(Subacromial tendinitis)：事實上，大部分的肌腱發炎並不需要以類固醇注射，只需要口服消炎止痛藥加上適當的休息就可以痊癒。但發生在肩膀處常見的一種肌腱疼痛，以類固醇治療的有特別的好處：這指的是脊上肌在通過肩胛骨的尖峰(肩膀最高的地方)下面時，很容易發生因摩擦及缺血而造成肌腱炎，由於這條肌肉與其他幾條附近的肌肉負責了肩膀所有的運動，而肩膀又是人體活動範圍最大的一個關節，一旦肌肉發炎後沒有適當治療，有可能造成黏液囊炎、肌腱斷裂、最後肩關節功能喪失變成五十肩(或冰凍肩)。因為疼痛常常持續存在，會影響日常生活(如穿衣、取高處物品)，夜間會更痛而妨礙睡眠，若以尖峰下類固醇注射可以立即減輕大部分的疼痛及改善肩部運動範圍，同時也可以順便診斷附近組織受損的程度(是否有斷裂或沾黏)，若能合併復健更可以有事半功倍的效果。  + 肌痛點注射(Trigger point injection)肌痛點(或扳機點)注射是疼痛門診最常進行的一項侵入性治療，由於注射所花費的時間很短，步驟簡單，安全性高，效果又很明顯，所以疼痛科醫師經常在門診中就完成注射。一般而言，肌筋膜疼痛症(myofascial pain syndrome)是骨骼肌內一些細小區域(肌痛點)有微發炎，造成整條肌肉持續緊張、痙攣、及疼痛，所以肌痛點注射時是不需要使用類固醇的，只以少量稀釋過的局部麻醉藥，就可以達到很好的肌肉放鬆及止痛的療效。這除了考慮到肌痛點發生的病理機轉，很少是嚴重的發炎現象外，同時也是考慮到身體上的肌痛點常常不止一點，而且需要反覆注射多次，如果加上類固醇，可能會累積過量而造成副作用。但是有些情形，醫師會在肌痛點注射時加入少量的類固醇：如懷疑局部痛點有明顯的肌腱發炎(如網球肘、脊下肌腱炎)、或發炎組織壓迫或限制週邊神經造成神經症狀(如腕隧道症候群、梨狀肌症候群)。一般而言，使用了類固醇後的止痛效果均不錯，疼痛大多可以減輕一半以上，關節活動的也輕鬆許多。只是使用時，必須注意每次使用的劑量、次數、和注射後的效果：如果注射類固醇可以明顯改善症狀，可以乘勝追擊一至二次；若第一次注射症狀沒有改善，則不可再併類固醇，僅可用局部麻醉藥再次注射，並重新檢討注射技術、位置、或致痛病因是否有誤。  + 不適合類固醇注射的部位不是所有的痛點或肌腱發炎都可以作類固醇注射，身體有些部位的肌腱炎或滑液囊炎是不恰當或者根本不可以注射類固醇，例如阿基里斯肌腱(就是後腳跟部的跟腱)、上臂的二頭肌腱(就是舉重選手或健美先生最常展露的肌肉)等，這些部位經反覆注射後會造成肌肉或肌腱萎縮，甚至斷裂，不可不慎重。有些關節也不適合注射，如：關節腔感染、將進行手術作人工關節置換或關節鏡、關節受損嚴重、或對類固醇過敏等。    + 結論慢性疼痛是許多人常有的經驗：腰酸背痛、脖子酸痛、肩膀沉重、頭痛等，更是現代人共通的毛病。很明顯的，疼痛的原因相當的多，骨骼肌肉或關節的問題只是其中一部分的疼痛來源，有時候，我們更關心是，這個疼痛會不會與惡性腫瘤、內臟疾病、或是心理因素有關。所以，疼痛科醫師在做這些注射前都必須先進行詳細的檢查和診斷，此外還會先了解病患是否有其他的疾病不適合進行注射。一般而言，合併給予適當的口服止痛藥物大多是必須的，而痛點注射也不是每一種都需要加上類固醇(事實上，絕大部分的的注射是不需要用到類固醇的)，醫師會根據疼痛實際的狀況和必要性，謹慎地決定是否要用此藥。而病人也可以要求醫師說明使用或不使用類固醇的差異，並了解注射劑中是否含有類固醇。這不但是病患的權益，以後若不幸疼痛再次發作時，也可以主動向醫師提出當作治療的參考。