以個人觀點 探討痛與炎症視角 - 藥物,藥學討論

在前面兩篇文章問到的幾個問題
可能大家覺得太過容易沒有回答的價值、
或者是認識老板友給個面子不戳台、
或者是給我家長輩顏面不出手指導

總之這幾個提問
我就趁這周末有空拿出來大家討論一下 畢竟是學術討論版
本來說好今天下午要幫念一下上池之水裡面的章節 看來是下周吧 :~

複習一下問題
. 疼痛與發炎的視角有何不同
. 肌肉軟組織發炎、與關節發炎視角有何不同
. 晶體性關節發炎、與系統性關節發炎視角有何不同

一 <疼痛vs發炎>
發炎會有紅腫熱痛、但疼痛不見得是發炎 這是一個基礎知識

但深入來談
發炎(inflammation)是一個複雜過程
這中間涉及到非專一性免疫反應的啟動、抗原呈現細胞的橋接、專一性免疫反應啟動
專一性免疫反應啟動又至少分成形成發炎控制、形成發炎活化、形成纖維化、記憶性
(但上述至少四個方向又不僅是專一性免疫反應牽涉在內 是複雜網路)

所以大家平日偶而抓到一個傷口邊緣紅紅
過陣子開始收膿、長皮長痂、最後癒合 這中間其實牽涉得非常複雜
重點是 絕大多數狀況下 這都不會形成對自體組織的記憶性
以上是正常狀態下

至於新的現代醫學文章
其實也討論到關於 pro-inflammation 的啟動到底有哪些可能
而我對於這些不同機制啟動發炎先驅反應
覺得可以部分對應到中醫觀察到的"感"、"邪" 以及後續的免疫應答
這在醫院我有跟幾個中醫師討論過 限於篇幅改天有興趣再說

※
疼痛也是個複雜過程
這牽涉到無論是局部化學物質釋放、神經激活問題、大腦認知問題
各個都是目前人類科技尚未深涉的領域
所以治療疼痛這件事目前是戰國時代 各式各樣的治療都很多
什麼對於難治性疼痛的局部動脈注射微小晶體一次抹除新生血管啦
什麼對於纖維肌痛症的電磁性治療啦 (我覺得日本人蠻多這種有趣研究)

每個臨床醫師對此類"說法"的接受度不同
像是我可能受中醫影響比較深 會想試著去看研究結果拆看看
若拆了拆不出個所以然 那麼我就會抱持著觀察的心態給予建議
(但若拆了發現破綻百出 自然我是不會很客氣)
(至於其他同道我相信大多是比我嚴謹不少啦..我不否認 這其實也比較正確)

※
所以用基礎的說法
說發炎會紅腫熱痛、但痛不見得是發炎 大多數分類正確
但發炎是個過程 現在是在哪個過程?
發炎末期的痛跟發炎中期的痛一樣嗎? 事實上治療建議也不一樣
不然為什麼大家現在對於外傷的腫要不要冰敷這麼兩極說法?
另外醫療提供端也要細分 現困擾的問題是因為發炎、抑或是因為發炎後遺?
發炎是有機會改善的 但發炎後遺要看發生了什麼事才知道能不能改善

超音波下長期慢性關節發炎的滑膜組織增生 你不開power很難跟急性期區分
但power開下去你很快就能判斷這個是疾病活動中還是疾病後遺症
前者是用藥有機會快速改善的 而後者用藥是讓他不要更嚴重的
連超音波不開power都很難判別了 理學檢查基本上可信度就更低落了

當然 對於非物質性理學檢查(氣功、脈學、頻率、能量)我不懂
如果有意欲挑戰的醫者 在北部 自備有可以開power訊號的超音波
請寄信給我 我們可以詳談如何建立一個評估標準 我們來掃看看超音波

現在超音波探頭已經不貴了 這樣出發自興趣的研究該可以往下做了

※
講到這邊還沒講到所謂的"組織充血、組織液滲出"
這個區分法是我家長輩當年在對岸跟老中醫進修時學到的
該老中醫認為中醫在處置現代醫學所描述的inflammation狀態時
用藥偏向兩個大方向"組織充血 vs 組織液滲出"
一個偏急性紅熱痛、一個偏慢性白冷腫
我不走中醫 所以我不知道各位同道是不是也能這樣劃分
但當時我覺得這個說法頂有趣的 就放在心上 隨手分享一下


以上是比較偏向於大總綱的描述
後面的討論就著重在比較區域化的描述了 我就講重點即可

二 <肌肉軟組織vs關節發炎>
一個來診患者描述手腕疼痛 如何區分這是肌肉軟組織痛、抑或是關節痛?
這是來我們科的醫學生我一定會問的最低需求問題
這些醫學生在畢業前的 OSCE 考試就會準備到這個情境

但至於為什麼需要區分肌肉軟組織抑或是關節發炎?
因為牽涉到發炎反應若在關節腔內啟動
我們要注意是否長期活化到巨噬細胞、破骨細胞
這跟關節的破壞有關 必須要用雷霆手段壓制
而若是短期的發炎、不會進入到關節、不會影響上述細胞反應
那麼在選用治療手段時 我們就要評估利弊得失。


三<晶體性關節炎vs系統性關節炎>
我所學習的科研究一些奇怪少見的病
然後喜歡把這些奇怪少見的病依據不同的特色去"分類"人群
這種classification criteria的優勢與劣勢 因於治療手段與預後評估
我會對在醫院合作到的中醫師特別講這一點 主要是希望彼此理解

但總之在這些分類下我們還是觀察到很多有意思的東西
修格蘭氏症(請注意此診斷不完全等於乾燥症)、紅斑性狼瘡、類風溼性關節炎、
皮肌炎、硬皮症、各種血管炎、中軸關節發炎、更少見的貝西氏症、AOSD...等等
很多這些患者會主訴關節痛 甚至可以精確描繪出發炎性關節痛的特色

但在這樣幾乎相同的表現下
不同疾病的區分我們觀察到各式各樣的不同預後
不同分類疾病有不同攻擊區域、有不同疾病表現

有些疾病的關節痛不會造成關節破壞 就算是長期發炎(修格蘭氏症、紅斑性狼瘡)
有些疾病的關節就算沒那麼痛 關節破壞還是會很嚴重(如類風溼性關節炎)
有些疾病的關節同時破壞與重生 造成骨質沾黏(中軸性關節炎、乾癬性關節炎)
有些疾病的關節偶而痛但是硬腫 時間久了卻很常造成關節破壞(痛風石堆積)

對我而言 這些都是關節痛
但他被命名的疾病名稱會決定我對他預後的評估
這是現代科學不斷推進 燒了一大堆人力物力帶來的優勢
換句話說 你想要推翻這種評估
你需要的證據力必須要非常足夠才有辦法說服我 我這些資訊不對 你才對

至於很多人喜歡說 這些都對啊
一些疾病終點比較沒差的 你這樣說我不反對
但對於疾病終點很有差的那些疾病 沒有什麼都對這回事

※
回到晶體性關節炎VS系統性關節炎
我本來提出這個問題是想要大家去理解到都發生在關節的發炎
晶體相關發炎反應 是因為物質堆積引起短暫的非專一性免疫反應
吞噬細胞被啟動後自己爆炸把這些晶體包一包 過幾天就自行緩解了

但系統性關節炎 則是牽涉到記憶性細胞針對自己的組織攻擊
除非你能把這些記憶性細胞都拖到他們死光光
不然免疫系統的設計就是遇到就開戰 所有的緩解都不是治癒
如果有人要抬槓說能夠把免疫系統"治"到不那麼敏感
那麼我建議他去查詢所謂的免疫老化 immunosenescence
這就是免疫系統不敏感 然後這些人癌症風險就硬生生拔高.


以上花了些時間把自己提出來的三個問題整理回答
供給有興趣討論的一些話題

另外對於我中間提到的超音波討論部分
若是認真想要嘗試的醫療專業人員 亦可討論

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