NSAID的比較與選用 - 藥物,藥學討論

相信大家對「非類固醇抗發炎藥物」(NSAIDs)不陌生，但這麼多NSAIDs，到底有什
麼差別呢？不同狀況該如何選擇？今天微笑藥師網整理一些資料提供大家參考利用。

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(因本文圖表較多 建議部落格版較好讀)

一、從藥物結構

但從藥物結構分類，我們頂多知道同類藥品特性較為相似，但詳細的藥品特性仍須
藉由下列分類比較。

二、從藥物動力學

NSAIDs在於PK上，最主要的差別在於「Onset」及「Duration」，對於急性疼痛，
通常選擇藥效發揮快速的藥品，對於長期慢性疼痛，依情況選用中長效藥品。

三、對COX1/COX的選擇性

非類固醇消炎止痛藥 (nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)常用於止
痛、退燒及抗發炎，作用機轉為抑制cyclooxygenase (COX)，使花生四烯酸
(arachidonic acid) 無法代謝成前列腺素 (prostaglandins)、前列環素
(prostacyclins) 及血栓素 (thromboxanes)，進而抑制後續的發炎反應。COX可分成
COX-1及COX-2兩種類型，COX-1存在身體各種組織中，經由荷爾蒙或生長因子刺激而產生
，負責調節正常的細胞功能，如保護胃壁、血小板凝集、腎臟功能等；而COX-2則是在發
炎時才被誘導出來的酵素，因此使用NSAIDs時主要是利用抑制COX-2來阻斷發炎反應，抑
制COX-1則導致許多副作用，如腸胃道潰瘍、出血等。

NSAIDs COX1與2的選擇性 【1】

由上圖可以看出，在粗線條以上的藥物，其抑制COX1的選擇性高於COX2，例如
Ibuprofen、Naproxen；而低於此線者，其抑制COX2的選擇性高於COX1，例如Diclofenac
、Meloxicam。對於COX1選擇性較高者的藥物，比較容易有腸胃的副作用。雖然以上資料
都是體外研究資料，但仍可提供我們藥物選擇上的參考。

Nsaid的選擇性2 【2】

或許我們看這個Chart會更清楚知道NSAIDs對COX2/COX1的選擇性差別。

根據NSAIDs抑制COX-1及COX-2能力的相對強弱可將其分成四類：

相對COX-1選擇性抑制劑，如aspirin、indomethacin。
較弱的COX-1抑制劑，如Ibuprofen、naproxen、diclofenac。
相對COX-2選擇性抑制劑，高劑量時也會作用在COX-1，如Celecoxib、nimesulide及
meloxicam等，相對COX-2選擇性可以降低腸胃潰瘍的副作用，因此常用於需長期使用止痛
消炎藥的病人，如風濕性關節炎等。
高度COX-2選擇性抑制劑，如Etoricoxib及valdecoxib。

三、藥物特性

NSAIDs對於「抗發炎」的程度不盡相同，大體來說其抗發炎變強弱：
indomethacin > diclofenac > piroxicam > ketoprofen > lornoxicam > ibuprofen >
ketorolac > acetylsalicylic acid。【3】這裡值得探討的是Diclofenac(Voren®)的發
抗炎能力，有些證據說明Diclofenac能抑制Lipoxygnase pathway，而降低leukotrienes
的形成，另一方面抑制phospholipase A2的作用，而使得Diclofenac的抗發炎程度顯著。
而Diclonfac的止痛效果比Indomethacin強6倍，比Aspirin強40倍(動物實驗)。
Indomethacin是一個強力抗發炎、解熱(比Aspirin與acetaminohen強)，其止痛效果大約
於Aspirin的10倍，至其心血管及腸道副作用大。

NSAIDs的「止痛」效果，我們可以參考下表，表格內容並非科學確效的數據，主要
為臨床經驗統計，但仍提供我們對於NSAIDs止痛強度的比較。另外補充Ketorolac，其幾
乎是NSAIDs中止痛效果最好的，30mg Ketorloac的止痛效果與10mg Morphine相似，但其
副作用大，故不建議使用超過5天。
NSAIDs的退燒作用，以Ibuprofen最為安全有效，我國及美國FDA僅核准ibuprofen
有此項適應症；而naproxen則屬unlabeled用於退燒。

NSAIDs的止痛效果

NSAIDs中有些具有較好的抗炎效果如 indomethacin、Diclofenac；有些則具有較
好的止痛效果，如ibuprofen、mefenamic acid(抗發炎程度弱)；有些對抗炎和止痛都有
相當不錯的效果，像是ketoprofen、diclofenac、naproxen。另外Aspirin是所有NSAIDs
中，唯一能抑制血小板凝結長達4-7天的藥物，大部分NSAIDs抑制血小板凝結的效果只有
幾小時，這也是為什麼Aspirin會被常用於預防血心管疾病的原因。

而在挑選NSAIDs，我們也會考慮其副作用，常見因素如腸道副作用、心血管副作用
、腎臟負擔等等。

NSAIDs的「相對腎毒性」為：Indomethacin>Ibuprofen=Mefenamic
acid=Naproxen>Piroxicam>Sulindac，Sulindac不會影響腎臟Prostaglandin的生合成，
故腎功能危害最小，適合用於年長者骨關節疾病疼痛使用

NSAIDs的「相對心毒性」為：
Rofecoxib>Diclofenac>Indomethacin>Meloxicam>Ibuprofen>Piroxicam>Naproxen【4】

綜合以上藥物特性，慢性長期疼痛者，通常會選用長效的Piroxicam或Meloxicam；
急性發炎疼痛，如痛風情況，常會選用Indomethacin；牙科處術後疼痛處置，常開立
Ibuprofen或mefenamic acid來止痛；naproxen這類藥物則被建議用於需長期使用的關節
炎、肌肉骨骼疾病，兼顧消炎止痛。




參考資料：

Risks versus Benefits of Cyclooxygenase-2-selective Nonsteroidal
Antiinflammatory Drugs. Am J Health Syst Pharm. 2006;63(19):1837-1851.
Cyclooxygenase Inhibition and Cardiovascular Risk. American heart association
report.
Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs Comparison. May 05, 2007
Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs that elevate cardiovascular
risk. McGettigan P, Henry D. PLoS Med. 2013;10(2):e1001388.

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